Zoals borstkanker de grootste, vroeger verzwegen, angst is voor de meeste vrouwen, zo is prostaatkanker zeer bedreigend voor vele mannen. Hij brengt niet alleen de angst om te sterven met zich mee, maar ook angsten die de kern van de mannelijkheid raken. De behandeling van prostaatkanker, in welke vorm ook, brengt bijna onveranderlijk de bekende risico’s van incontinentie en impotentie met zich mee, die een rechtstreekse aanval zijn op het zelfbeeld, de trots en de levensvreugde van iedere man en die door hun aard mannen erg terughoudend maken over dit onderwerp.


Uit: Van Man tot Man - leven met prostaatkanker Michaël Korda en Prof. Dr. E. van der Does



Inleiding


Bij een radicale prostatectomie worden de zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de erectie soms mee weggenomen. Theoretisch bevinden deze zenuwen zich dorsolateraal van de prostaat en kunnen ze net voor het verwijderen van de prostaat van het prostaatkapsel worden afgepeld. Dit noemt men de zenuwsparende radicale prostatectomie. De praktijk leerde vroeger echter dat deze zenuwen meestal zo met het prostaatkapsel vergroeid zijn, dat het niet altijd makkelijk was om ze hiervan vrij te maken zonder de integriteit van het prostaatkapsel aan te tasten. Het mee verwijderen van deze zenuwen is onvermijdelijk wanneer het vermoeden bestaat dat de tumor door het prostaatkapsel is gegroeid. Dit heeft tot gevolg dat de noodzakelijke prikkel om de zwellichamen aan te zetten zich te vullen met bloed verloren is en er dus een verlies van erecties optreedt. De bloedvaten die verantwoordelijk zijn voor het vullen van de zwellichamen (en dus de erecties) bevinden zich voldoende ver van de prostaat zodat deze niet worden gekwetst.

Met het wegnemen van de prostaatklier zal er na een radicale prostatectomie geen ejaculatie meer zijn (an-ejaculatie). We spreken ook van een droge ejaculatie omdat er geen sperma meer naar buiten komt tijdens het orgasme. Een orgasme blijft mogelijk omdat aan die bezenuwing niet geraakt wordt.



De normale erectie


Voor een erectie is meestal seksuele opwinding nodig. Opwinding ontstaat door prikkeling van onze zintuigen (zoals ogen, gehoor, neus en tastzin). Door prikkeling van onze zintuigen (bijvoorbeeld iets zien, voelen, bepaalde gedachten en verlangens in het hoofd) worden er via zenuwbanen uit de hersenen signalen naar de onderbuik overgebracht waardoor zogenaamde gladde spiercellen in het vlies rond de zwellichamen slapper worden en de zwellichamen zich met bloed kunnen vullen.


In de penis bevinden zich twee zwellichamen naast elkaar en ook een kleiner zwellichaam rond de urethra (plasbuis). Het vlies rond de zwellichamen wordt nu opgespannen, de penis wordt dikker en langer en komt overeind. Tegelijkertijd wordt voorkomen dat bloed uit de penis wegloopt. Om te voorkomen dat de erectie inzakt (de zwellichamen lopen weer leeg) moeten er zenuwprikkels blijven bestaan. Deze prikkels krijgt men tijdens het vrijen. Op het ontstaan van een erectie heeft het mannelijke geslachtshormoon testosteron invloed. Het moet in voldoende mate in het bloed aanwezig zijn. Ook de mate van zin hebben in seks (= libido) is van het testosteron afhankelijk.


Men spreekt van een erectiele disfunctie ofwel erectiestoornis wanneer de penis onvoldoende stijf wordt of de stijfheid voor een bevredigende seksuele activiteit te kort duurt.



     doorsnede van de penis



De oorzaken van erectiele disfunctie


Leeftijd


Uit onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat 30% van de mannen van 45 jaar erectiestoornissen hebben. Bij mannen van 60 jaar is dat al 40% en bij mannen van 70 jaar is dat bijna 50%. Er is dus totaal geen reden om er erg van te schrikken. Het komt heel vaak voor. Maar de meeste mannen praten er niet gemakkelijk over. Dat is heel jammer, want er is sinds een aantal jaren op zeer eenvoudige wijze meestal wel iets aan te doen. Het ouder worden op zich is natuurlijk geen echte oorzaak. Er zijn voldoende voorbeelden in de geschiedenis van mannen die op hun tachtigste nog een kind verwekken. Het is vaak een combinatie van ouder worden en het krijgen van een ziekte, bijvoorbeeld aderverkalking of ouderdomsdiabetes.


Verstopte bloedvaten


(Slag-)aderverkalking is een veel voorkomende oorzaak van erectiestoornissen, waarbij de aanvoer naar de bloedvaten in de penis dichtslibt. Dit betreft zowel de slagaders als de overige aders. Verandering in de doorbloeding van de penis kan er toe leiden dat de stijfheid van de penis afneemt en dat het langer duurt eer de erectie tot stand komt. Verder kan de ontstane erectie te kort aanhouden, waardoor er te weinig tijd is om een goede penetratie te realiseren. Bijna altijd is dit een situatie waarbij ook andere bloedvaten verkalkt zijn. Naarmate men ouder wordt, wordt de kans op aderverkalking groter.


Diabetes


Suikerziekte (diabetes mellitus) is een vaak voorkomende oorzaak van erectieproblemen. Suikerziekte heeft een slechte invloed op de werking van de zenuwen (neuropathie) en de bloedvaten. Ongeveer 50% van alle mannen met diabetes krijgt ooit met erectiestoornissen te maken. Uiteraard spelen leeftijd en vaatafwijkingen hierbij ook een rol.


Roken, alcohol en drugs


Alcohol is in verband gebracht met een vermindering van het mannelijk geslachtshormoon testosteron. Zware alcoholisten hebben soms last van vervrouwelijkte borstvorming en verkleining van de zaadballen. Echter, een enkel glas rode wijn wordt vaak beschouwd als goed voor de bloedvaten.

Roken van cannabis, cocaïne, opium of nicotine kan bepaalde mannen ontspannen en daardoor krijgen ze meer moed en lust, maar het uiteindelijke lichamelijke effect is een negatieve invloed op de seksuele functie. Hetzelfde geldt voor het slikken van amfetamine of XTC.


Het gebruik van bepaalde medicijnen


Een voorbeeld hiervan vormen de bètablokkers. Zij worden vooral gegeven voor de behandeling van hypertensie (hoge bloeddruk) en bepaalde hartproblemen (angina pectoris). Ook kunnen sommige psychofarmaca een negatieve invloed op de erectie hebben. Enkele voorbeelden hiervan zijn de anti-depressiva en de kalmeermiddelen. Deze medicijnen kunnen het seksuele verlangen doen afnemen en ook het klaarkomen bemoeilijken.


Ziekte van hersenen of zenuwbanen


Ziekten van de hersenen of de zenuwbanen leiden ertoe dat prikkels niet meer kunnen worden doorgegeven. Een voorbeeld hiervan is multiple sclerose. Ook bij een ongeval waarbij het bekken gebroken is en de zenuwbanen stuk zijn, treedt vaak een erectiestoornis op. Eveneens geldt dat voor een operatie aan één van de bekkenorganen zoals de endeldarm of de prostaat, of wanneer deze organen bestraald zijn.


De radicale prostatectomie


Dergelijk operatief ingrijpen kan impotentie veroorzaken omdat beide zenuwen die over de prostaat lopen en verantwoordelijk zijn voor het doorgeven van het sein ‘erectie’, beschadigd kunnen worden tijdens de ingreep. Als het kan zal een zenuwsparende prostatectomie uitgevoerd worden. De uroloog zal dan proberen tijdens de operatie om de neuro-vasculaire bundels intact te laten, op voorwaarde dat de tumor niet te dicht in de buurt zit. De uroloog zal altijd zoveel weefsel wegsnijden als nodig is om de tumor in zijn totaliteit weg te krijgen, ook al houdt dat in dat de bewuste zenuwen er uit moeten.


Radiotherapie van de prostaat


Radiotherapie kan ook impotentie veroorzaken. Aangezien de neuro-vasculaire bundels aan weerszijden van de prostaat liggen, zijn ze niet af te schermen voor de stralen. De stralenbundels met hoge energie, die door de zenuwcellen gaan, beschadigen deze zenuwcellen. Als de toegebrachte schade te groot wordt, sterven de zenuwvezels af. Dat hoeft niet altijd meteen te gebeuren. Soms kan dit twee tot drie jaar duren. Soms gebeurt het helemaal niet omdat de resterende gezonde cellen de stralingseffecten hebben overleefd en de schade gaan herstellen.


Hormoontherapie


Hormoontherapie laat de zenuwen en de bloedvaten volledig intact, maar leidt niettemin veel vaker tot impotentie dan de operatie of de bestraling. De hormonale behandeling zal ervoor zorgen dat de normale hormonale beïnvloeding van de seksuele activiteit verdwijnt. Normaal gaan testosteron-moleculen (voor 95% aangemaakt in de teelballen) ter hoogte van de hersenen de fysieke en psychische geslachtsdrift opwekken. Zodra het gehalte aan testosteron daalt (bv. na een castratie of door gebruik te maken van LHRH-middelen) neemt de interesse in seks en het vermogen een erectie te krijgen af.


Psychologische oorzaken


Diverse psychische problemen kunnen de oorzaak zijn van een erectiestoornis. Onzekerheid en angst voor falen spelen een belangrijke rol. Ook andere factoren hebben een invloed zoals het geluid, licht, geur of gedrag van de partner. Ook depressies, zogenaamde 'life-events' (ingrijpende gebeurtenissen in iemands leven), geringe seksuele opwinding van de partner, nare seksuele ervaringen in de jeugd, bang zijn voor intimiteit, relatieproblemen of seksualiteit als wapen in een onderlinge strijd tussen de partners kunnen een oorzaak zijn van de erectiele disfunctie.


Afwijking van de penis zelf


Een afwijking aan de penis zelf zal ook tot een erectiestoornis kunnen leiden, bijvoorbeeld omdat het pijn doet tijdens het vrijen en daardoor remmend werkt op de zin om te vrijen. Bijvoorbeeld een te nauwe voorhuid die te strak komt te staan bij een erectie of een kromstand van de penis die wordt veroorzaakt door een verharding in het vlies rond een zwellichaam kunnen een erectiestoornis tot gevolg hebben.

Er bestaat ook een zeldzame ziekte waarbij de penis in erectie een ernstige kromstand vertoont en waarbij soms zodanige pijn optreedt, dat de lust tot vrijen voorbij is. Dit noemt men de ziekte van La Peyronie. Soms is de kromstand zo groot dat geslachtsverkeer onmogelijk is.


Bekkenbodemspieren


Als de bekkenbodemspieren in een slechte conditie zijn, kan dat zowel de erectie als de ejaculatie negatief beïnvloeden.






De behandeling


Medicijnen


Viagra


Viagra is tot nu toe het meest gebruikte middel ter behandeling van erectiestoornissen. Bij normaal gezonde personen werkt het meestal prima. Er zijn tabletten van 25 mg, 50 mg en 100 mg. De werking begint gewoonlijk al 25 minuten na inname en houdt ca. 4 uur lang aan. Er is wel seksuele prikkeling nodig. De arts overlegt met zijn patiënt wat voor hem de beste behandeling is.


Cialis


Met dit nieuwe middel zullen vele mannen met erectiestoornissen hun problemen even kunnen vergeten. Met Cialis kunnen zij gedurende 24 - 36 uur normaal seks beleven. Dat wil zeggen dat gedurende die tijd, net als bij gezonde mannen, de erectie kan worden opgewekt door seksuele prikkeling en dat deze verdwijnt als de man niet langer opgewonden is. Er zijn tabletten van 10 en 20 mg.


Levitra


Er zijn tabletten van 5, 10 en 20 mg. De tablet wordt ongeveer 25 tot 60 minuten vóór seksuele activiteit ingenomen en zal alleen werken wanneer de man seksueel wordt geprikkeld. Door seksuele prikkeling kan de man, ongeveer 25 minuten na inname van Levitra, een erectie hebben. Het product is tot 4 uren lang werkzaam.



Zelfinjecties in de penis


Een over het algemeen effectieve manier om een erectie te kunnen opwekken is via een heel dun naaldje met een spuitje een bepaalde stof in één van de zwellichamen te spuiten. Dit zijn de zogenaamde vaatverwijdende stoffen zoals papaverine en prostaglandine. Wanneer er fentolamine aan papaverine of prostaglandine wordt toegevoegd, wordt het effect van de injectie versterkt.


Deze zelfinjectietherapie, die de patiënt kan leren op de polikliniek urologie, is vooral geschikt voor patiënten met een zenuwbaanstoornis zoals bij multipele sclerose (MS) of suikerziekte (diabetes mellitus) en bij een gestoorde toevoer van bloed. Er is geen seksuele prikkel nodig opdat de bloedvatverwijdende stof effectief zou zijn. De arts zal de patiënt zeer goed moeten instrueren om te voorkomen dat hij fouten zal maken. Het toedienen van een te hoge dosis kan aanleiding geven tot priapisme (een erectie die langer duurt dan 6 uur).




                                   


                                      inspuiting in de zwellichamen van een bloedvatverwijdende stof


Erectieprothesen


Het gaat om een 3-delig oppompbaar systeem. Met behulp van het in de balzak gelegen pompje kan vloeistof vanuit een reservoir gepompt worden in twee oppompbare cilinders die zich in de zwellichamen bevinden (zie onderste figuur).



                     


                                                   erectieprothese: 3-delig oppompbaar systeem


Vacuümpomp


Als de patiënt om bepaalde redenen geen geneesmiddelen kan of wil gebruiken of als geneesmiddelen hun werking niet kunnen verrichten omdat er bijvoorbeeld ernstige schade aan bepaalde zenuwen is ontstaan, dan kan een vacuümpomp goede diensten bewijzen. Als de partner er nauw bij betrokken is, dan kan het een zeer nuttig hulpmiddel zijn. Bijwerkingen zijn zeldzaam en de werking is meestal goed. De vacuümpomp bestaat uit een kunststof cilinder die over de penis wordt geplaatst en waarbij een vacuüm ontstaat wanneer de lucht uit de cilinder wordt weggezogen. Hierdoor wordt bloed van het bekken naar de penis gezogen en krijgt men een erectie. Deze erectie kan gedurende ongeveer een half uur behouden blijven wanneer een afsluitende ring (vanaf de cilinder) rond de basis van de penis wordt aangebracht. De ring mag de patiënt niet langer dan een half uur laten zitten om zodoende drukletsels te vermijden. Alleen het deel van de zwellichamen dat zich buiten het lichaam bevindt, wordt bij gebruik van de vacuümpomp en de penisring stijf.



Penisring


Krijgt de patiënt wel zelf een erectie (zonder hulp) maar houdt deze niet lang genoeg aan, dan kan hij een penisring gebruiken. Deze ring van rekbaar rubber plaatst hij om de penis in erectie rond de basis van de penis. Vervolgens kan het bloed niet terugstromen uit de penis en blijft de erectie behouden. Na uiterlijk een half uur moet de patiënt de ring weer verwijderen, anders kunnen er problemen ontstaan.


Bloedvatoperaties


Operaties aan de bloedvaten met het doel de bloedvoorziening van de penis te verbeteren zijn tot nu toe bijna altijd weinig succesvol geweest en worden daarom zelden uitgevoerd.


Psychologisch


Wanneer de uroloog een psychische oorzaak van de erectiestoornis vermoedt, kan gesprekstherapie voorgesteld worden. Verschillende invalshoeken zijn hierbij mogelijk zoals sekstherapie, psychotherapie of counseling.


Bij sekstherapie staat de manier van vrijen en beleven of juist niet beleven van intimiteit centraal. Wanneer er behalve een erectiestoornis en seksuele problematiek ook meerdere psychologische symptomen zijn, zal psychotherapie plaatsvinden. Bij counseling zal de arts proberen om het probleem duidelijker te maken, te verhelderen. Hierbij speelt voorlichting over het normaal seksueel functioneren een rol.


De kans van slagen van een psychologische behandeling is het grootst wanneer de patiënt ook bereid is deel te nemen aan dergelijke behandeling en de patiënt een vaste partner heeft die aan de behandeling deelneemt. De behandelaar moet wel een seksuologisch geschoolde therapeut zijn.


Kinesitherapie


Onderzoeken hebben aangetoond dat kinesitherapie een aanvulling kan betekenen in de behandeling van erectiestoornissen. Deze stelling is gebaseerd op de hypothese dat de bekkenbodemmusculatuur een belangrijke rol speelt bij de erectie. Spierversterkende oefeningen en biofeedback kunnen dan ook een waardevolle aanvulling zijn in de behandeling van een erectiele disfunctie.



Tot slot


De kans om na de behandeling van een prostaatkanker geconfronteerd te worden met erectiestoornissen hangt af van meerdere factoren. De uitgebreidheid van de tumor en dus ook de behandeling speelt hierbij een rol. Daarbij spelen ook de conditie van de patiënt en zijn vroegere seksleven een grote rol. Jongere mannen zijn beter af dan oudere mannen. Mannen die voor de behandeling regelmatig seks hadden, maken meer kans om potent te blijven. Gezondere mannen herwinnen hun potentie beter dan minder gezonde mannen. Stoornissen in de bloedsomloop, suikerziekte, roken en depressies dragen bij tot erectiestoornissen. Maar zelfs bij de meest gezonde, seksueel actieve mannen zijn de erecties na een behandeling voor prostaatkanker niet altijd meer gelijk aan de erecties van voor de behandeling. De erecties zijn vaker moeilijker te krijgen, ze zijn minder stijf en ze zijn moeilijker te behouden. De stress als gevolg van de behandeling, de zorgen over het al dan niet terugkeren van de ziekte en de vele veranderingen in het leven van de kankerpatiënt dragen ertoe bij dat de potentie moeilijker herwonnen wordt. Een afwezige of onvolledige erectie betekent niet het einde van het seksleven. De gevoelszenuwen komen niet in het gedrang tijdens de behandelingen. En ook een slappe penis blijft gevoelig voor aanraking. Bij voldoende stimulatie kan een man ook zonder erectie een aangenaam orgasme ervaren. De zaadlozingen zullen na een radicale prostatectomie en na bestraling wel droog zijn (er komt geen sperma uit de penis). Ondanks de erectiestoornissen hebben tal van paren een aangenaam en actief seksleven. Er is wel geduld nodig voor de aanpassing. Een goed gevoel voor humor zal hierbij welkom zijn. De partners moeten met elkaar communiceren en er moet een bereidheid zijn om andere manieren van vrijen te beproeven.




Is er nog seks mogelijk na prostaatkankerchirurgie?

De resultaten na een robotgeassisteerde prostatectomie zijn alvast zeer bevredigend.



ED en prostaatkankerchirurgie


De totale radicale prostatectomie is tot op heden de hoeksteen in de behandeling van een gelokaliseerd prostaatcarcinoom. Deze ingreep heeft bewezen zeer effectief te zijn in de behandeling van de ziekte maar heeft, zoals elke behandeling, een aantal gevolgen. De meest voorkomende co-morbiditeit is de seksuele disfunctie. Deze omvat een aantal specifieke stoornissen: anejaculatie, soms een reductie van het orgasme en erectiele disfunctie.


De incidentiecijfers over erectiele disfunctie na een totale radicale prostatectomie verschillen van studie tot studie. Het voorkomen van erectiestoornissen na de operatie is afhankelijk van: de leeftijd van de patiënt, de kwaliteit van de erecties voor de ingreep, de aard van de ingreep (unilaterale of bilaterale zenuwsparende techniek versus een niet zenuwsparende techniek), de operatiemethode (open retropubische ingreep versus de laparoscopische ingreep versus de da Vinci-prostatectomie) en de expertise van de chirurg.


De introductie van de bilaterale zenuwsparende totale radicale retropubische prostatectomie betekende een verbetering van de postoperatieve resultaten, maar zelfs met deze techniek, zoals blijkt uit diverse studies, is er een grote variatie qua potentiecijfers. De discrepantie tussen het sparen van de neurovasculaire bundels enerzijds en het potentieverlies anderzijds doet een aantal vragen rijzen: Wat is het mechanisme van de erectiele disfunctie na een radicale prostatectomie?  Zijn de erectiestoornissen het gevolg van de beschadiging van de neurovasculaire bundels? Worden er andere belangrijke structuren, zoals arteriën, beschadigd tijdens de chirurgie? Zijn de erectiestoornissen het gevolg van corporele hypoxie? Treedt er beschadiging op van het caverneuze glad spierweefsel als gevolg van de beschadiging van de zenuwbundels? Bestaat er een peniele rehabilitatie en wanneer moet deze gestart worden?



Wat is de incidentie van erectiele disfunctie bij patiënten die een radicale prostatectomie hebben ondergaan voor hun prostaatcarcinoom?


Tijdens de vroege postoperatieve periode worden bijna alle patiënten geconfronteerd met erectiestoornissen. Wanneer ervaren chirurgen, met een grote expertise, een bilateraal zenuwsparende totale radicale prostatectomie verrichten, zien we een herstel van de potentie bij 60 tot 85 % van de patiënten binnen de 24 maanden na de operatie (Burnett, 2005). Wanneer slecht één neurovasculaire bundel werd gespaard, zien we herstelcijfers die variëren tussen de 30 en 70% (Burnett, 2005; Chang, Wood, Kroll, Youssef, & Babaian, 2003).

Welke preoperatieve factoren beïnvloeden het postoperatief herstel van de erectiele functie?



Drie preoperatieve factoren beïnvloeden de erectiele functie na een totale radicale prostatectomie


De eerste belangrijke factor is de graad van erectiel vermogen voor de operatie. Mannen met een verminderd vermogen om een erectie te krijgen of te behouden en die phosphodiesterase-type 5 (PDE5) inhibitoren, zoals sildenafil, tadalafil of vardenafil, gebruiken in de preoperatieve periode hebben een verhoogd risico op een verminderd herstel van de erectiele functie postoperatief. Dit verhoogd risico zou gerelateerd zijn aan morfologische veranderingen van de corpora cavernosa, dewelke men ziet bij het verouderen van de man (Montorsi, Briganti, Salonia, Rigatti, & Burnett, 2004).


De leeftijd is ook een belangrijke predictor voor het herstel van de erectiele functie na een totale radicale prostatectomie. Er bestaat een omgekeerde correlatie tussen de leeftijd van de patiënt en het herstel van de erectiele functie. Wanneer een patiënt de procedure ondergaat op de leeftijd van 55 jaar heeft hij een grotere kans op herstel van de erectiele functie dan wanneer hij de ingreep ondergaat op de leeftijd van 65 jaar, ook al wordt dezelfde procedure door de zelfde chirurg uitgevoerd. Een hogere prevalentie van erectiel disfunctioneren bij oudere mannen is weerom gerelateerd aan morfologische veranderingen van de corpora cavernosa dewelke men ziet bij het verouderen (Montorsi et al., 2004).


Een derde belangrijke factor is de ervaring van de chirurg. De zenuwsparende procedure is belangrijk in het behoud van de erectiele functie postoperatief. Een goede kennis van de anatomie en de expertise van de chirurg zijn van capitaal belang voor het welslagen van deze zenuwsparende techniek.



Hoe kan men de erectiele functie evalueren?


De IIEF (International Index for Erectile Function) is een internationale, gevalideerde en korte vragenlijst die de patiënt zelf kan invullen. Men evalueert via deze meerkeuzevragenlijst de erectiefunctie voor en na de behandeling. Hiervoor dienen 15 vragen beantwoord te worden en wordt er gescoord van 0 tot 5 of van 1 tot 5. De totaalscore wordt bepaald door elke afzonderlijke score op te tellen. De maximale score bedraagt dus 75. Hoe lager de score, hoe ernstiger de graad van erectiele disfunctie. De IIEF wordt op verschillende tijdstippen ingevuld: voor de operatie en tijdens de follow-up consultaties postoperatief. Zo kan de uroloog en/of de prostaatverpleegkundige de erectiele functie evalueren. Zo kunnen ook de bezorgdheden van de patiënten gedetecteerd worden en kunnen er tijdig oplossingen geformuleerd worden.



Welke rehabilitatiemaatregelen kan men nemen voor het herstel van de erectiele functie?


Recent onderzoek wijst uit dat een vroege rehabilitatie gunstig is voor het herwinnen van de erectiele functie (Burnett, 2005; Montorsi et al., 1997, 2004). Rehabilitatie kan bestaan uit het dagelijks gebruik van een vacuüm erectiepomp (Gontero & Kirby, 2004; Kim, 2002), het toedienen van intracaverneuze injecties met vaso-actieve stoffen (Montorsi et al., 1997, 2004) en/of of het oraal toedienen van phosphodiesterase-type 5 (PDE5) inhibitoren (Gontero & Kirby; Kim).



Hoe werken de phosphodiesterase-type 5 (PDE5) inhibitoren in het herstel van de erectiele functie?


Het fysiologische mechanisme dat verantwoordelijk is voor de erectie van de penis, impliceert de vrijlating van stikstofmonoxide (NO) in de zwellichamen tijdens seksuele stimulatie. Het stikstofmonoxide activeert vervolgens het enzyme guanylaatcyclase, wat resulteert in een verhoogde productie van cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP).


De phosphodiesterase-type 5 (PDE5) inhibitoren zijn krachtige en selectieve remmers van cGMP-specifieke fosfodiësterase van het type 5 (PDE5) in het corpus cavernosum, dat verantwoordelijk is voor de afbraak van cGMP.  De phosphodiesterase-type 5 (PDE5) inhibitoren hebben geen direct relaxerend effect op geïsoleerd humaan corpus cavernosum-weefsel, maar bevorderen het relaxerende effect van NO op dit weefsel aanzienlijk. Wanneer bij seksuele stimulatie de NO/cGMP-route wordt geactiveerd, leidt de remming van PDE5 tot verhoogde cGMP-spiegels in het corpus cavernosum wat dan weer leidt tot een daling van het intracellulair calciumgehalte dewelke resulteert in een relaxatie van het glad spierweefsel van de zwellichamen en de bloedvaten. Zodoende kunnen de zwellichamen zich vullen met bloed waardoor een erectie van de penis tot stand komt. Er is wel seksuele stimulatie nodig om het farmacologische effect van de phosphodiesterase-type 5 (PDE5) inhibitoren te bewerkstelligen.



Welke informatie betreffende de erectiele functie moeten de patiënten krijgen tijdens de eerste postoperatieve controle?


Patiënten moeten ingelicht worden dat praktisch alle mannen na een totale radicale prostatectomie met een bepaalde graad van erectiele disfunctie geconfronteerd worden en dat het herstel van de erectiele functie tijd vraagt.


Alle patiënten die een unilaterale of bilaterale zenuwsparende procedure ondergaan moeten weten dat het herstel van de erectiele functie tot twee jaar kan duren, met een gemiddeld maximaal herstel na 18 maanden (Burnett, 2005). Een vroege peniele rehabilitatie kan belangrijk zijn in de preventie van corporele fibrotische veranderingen die zich kunnen ontwikkelen wanneer postoperatief de erecties gedurende een bepaalde tijd afwezig blijven.


Patiënten die een niet zenuwsparende procedure ondergaan kunnen enkel nog geholpen worden met farmacologische interventies zoals intracaverneuze injecties met vaso-actieve producten (papaverine of prostaglandine E1 al dan niet in combinatie met fentholamine) of intra-urethrale applicatie van prostaglandine E1 (MUSE). De chirurgische implantatie van een penisprothese is ook een belangrijke optie.


Tot slot


De totale radicale prostatectomie is tot op heden de standaard procedure voor de behandeling van een gelokaliseerd prostaatcarcinoom. De vroege detectie van het prostaatcarcinoom en nieuwe chirurgische technieken hebben in belangrijke mate de genezingskansen verbeterd, waardoor de focus nu meer gericht is op het maximaal behoud van de levenskwaliteit bij de steeds jongere patiënt. Een belangrijke postoperatieve bezorgdheid bij de patiënt en zijn partner is de erectiele disfunctie. Zenuwsparende procedures, waarbij de neurovasculaire bundels maximaal bewaard blijven tijdens het verwijderen van de prostaat, hebben ertoe geleid dat de potentiecijfers na de ingreep beter werden. Ook de robotgeassisteerde prostatectomie geeft duidelijk betere resultaten qua behoud en herstel van de erectiele funcie. Herstel van de erectiele functie gaat soms nog traag en kan tot twee jaar duren na de ingreep. Om het verlies aan erectiele functie te beperken is het nochtans belangrijk dat er reeds vroeg postoperatief gestart wordt met een peniele rehabilitatie. Applicatie van PDE-5 inhibitoren, evenals prostaglandines, phentolamine en/of papaverine kunnen helpen bij het in stand houden en verbeteren van de peniele bloedperfusie en oxygenatie. Zodoende blijven de structuren en de functie van de corpora cavernosa bewaard. Met het peniele rehabilitatieprogramma willen de artsen alle inspanningen leveren teneinde de kwaliteit van de erectie van de patiënt maximaal te behouden en willen zij de tijd die nodig is voor het herstel van de erectiele functie in belangrijke mate reduceren. Dit moet op zijn beurt resulteren in een toenemende tevredenheid bij de patiënt en zijn partner.